диета при первичном билиарном циррозе печени

Цирроз печени. Лечение цирроза печени в Киеве

Клиника эфферентной терапии Киев, ул. Попудренко, д. 32 тел. (044) 558-34-28 факс: (044) 574-10-88

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание печени, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, разрастанием соединительной ткани, проявляющейся фиброзом, нарушением архитектоники органа и развитием недостаточности функции печени. Причинами летального исхода чаще являются кровотечения из варикозных вен пищевода, развитие гепаторенального синдрома и формирование гепатоцеллюлярной карциномы. Причины развития цирроза: -хроническая интоксикация алкоголем, медикаментами; -вирусные гепатиты В, С и D ; - жировая дистрофия печени с фиброзом; -криптогенные. Течение алкоголизма и цирроза вирусного происхождения часто заканчивается развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей, застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, недостаточность a1-трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10-35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени - повреждение гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. В соответствии с последней классификацией (Лос-Анджелес, 1994) циррозы различают по этиологии, степени активности, определяемой биохимическими тестами (активность АЛТ), морфологическими изменениями печени. В зависимости от этиологии различают цирроз печени: -вирусный; -алкогольный; - лекарственный; - вторичный билиарный - врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит a1-трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз); - застойный (недостаточность кровообращения); - болезнь и синдром Бадда-Киари; - обменно-алиментарный (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета); -цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский). Цирроз печени разделен в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности: -компенсированный; -субкомпенсированный; -декомпенсированный. По степени портальной гипертензии и активности процесса. В зависимости от активности процесса, под которой подразумевают выраженность воспалительных реакций, все циррозы делятся на активные и неактивные. Клиническая картина Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах. К числу наиболее частых клинических проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. При осмотре выявляется увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен. В начальной стадии отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70%). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненная. У 30% больных пальпируется узловая поверхность органа. Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые звездочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. Температура, связанная с некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы сыворотки, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего отеки ног), внешние венозные коллатерали. Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени - варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются реже и менее интенсивны. Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно-клеточной, так и на фоне портально-печеночной недостаточности. Выделяют два варианта вирусного цирроза: ранний , развивающийся в течение первого года после острого гепатита и поздний , развивающийся после длительного латентного периода (5-15 лет). Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно в исходе хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развиваются гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи, склер, сосудистые звездочки и пальмарная эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях заболевания. Алкогольный цирроз печени развивается приблизительно у 10% злоупотребляющих алкогольными напитками лиц в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины. В развернутой стадии преобладают диспептические жалобы - потеря аппетита, рвота, поносы. Диспептический синдром обусловлен сопутствующим гастритом и алкогольным панкреатитом. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе, выявляются признаки дистрофии и авитаминоза. Кроме того, алкоголизм вызывает поражение почек, сердца, умеренную артериальную гипертонию. Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков: при обструкции желчных ходов камнем, послеоперационным рубцом, доброкачественными опухолями, наблюдается также при первичном склерозирующем холангите, кистах холедоха, лимфогрануломатозе. Основные патогенетические звенья: первоначальный холестаз, перилобулярный фиброз, цирроз. В связи с механической обструкцией желчевыводящих путей возникает желчная гипертензия и отмечается поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства. Ликвидация холестаза способствует обратному развитию процесса. Билиарному циррозу присущи болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, спленомегалия, синдром холестаза - зуд кожи, выраженная желтуха, гипербилирубинемия, повышенный уровень холестерина, желчной фосфатазы, желчных кислот. Первичный биллиарный цирроз по распространенности составляет 23-50 человек на 1 млн. взрослого населения и среди всех циррозов печени составляет 6-12%. Заболевают в основном женщины в период менопаузы. Первым признаком болезни бывает зуд, который обусловлен повышенным содержанием в крови желчных кислот. Желтуха появляется спустя несколько лет после начала зуда. Характерны пигментации кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. При длительной желтухе выявляется системный остеопороз: изменения в костях таза, черепа, позвоночнике, ребрах. Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) появляются позднее, чем при распространенных формах цирроза печени. Из биохимических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. В 90% случаев отмечаются антитела к митохондриям. Осложнения цирроза печени Наиболее тяжелые осложнения цирроза печени: печеночная кома, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (реже - желудка, кишечника), тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование рака печени. Нередко, особенно при алкогольном циррозе, наблюдаются инфекционные осложнения - пневмонии, спонтанный перитонит при асците (предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно-патогенной кишечной бактериальной флоре - под влиянием отека кишечных петель в результате лимфостаза и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства), сепсис. Диагностика цирроза печени Анамнез- злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит В, С или D и другие.. Жалобы - носовые кровотечения, диспептические расстройства, слабость, боли в животе Лабораторные и инструментальные методы исследования: -биохимический анализ крови; -развернутый анализ крови; -коуолограмма; -концентрации иммуноглобулинов - при активных циррозах обычно повышены, для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgA, для вирусных преимущественно - IgG u IgM . Особенно значительное нарастание концентрации IgM отмечается у больных первичным билиарным циррозом печени. -АMA - в этом же случае в сыворотке крови обнаруживают антитела к митохондриям. Среди антимитохондриальных антител выделен ряд фракций, таких как М-2 и М-9, последней отводится особая роль в ранней диагностике первичного билиарного цирроза печени. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости - позволяет определить размеры органов - печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии. Фибросканирование или эластометрия позволяет в раннем периоде оценить степень фиброза, в результате разрастания соединительной ткани и коллагена в ткани печени и начать адекватную терапию. Компьютерная томография - информативна у больных с асцитом и при формировании ЦК. Ангиографическое исследование - доплерография, целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии. Пункционная биопсия печени - позволяет определить вид патологического процесса и его стадию. Задачи Клиники: 1.Остановить развитие цирроза 2.Подавить репликацию вируса (при вирусной этиологии) 3. Улучшить регенераторные способности клеток печени за счет заместительной терапии 4.Предупредить возможные желудочно-кишечные кровотечения, развитие энцефалопатии и комы. Лечение в клинике проходит в зависимости от стадии цирроза по схеме: 1.При компенсированных и субкомпенсированных формах цирроза алклгольного генеза проводятся активные методы детоксикации: -эффенрентные методы (искусственная печень) под контролем уровня протромбиногвого индекса, коакулограммы и альбумина; -аутогемаозонотерапия в различных ее концентрациях; -энтеросорбция; -гепатопротекторы, ферменты, препараты улучшающие микрофлору кишечника. -рекомендован категорический отказ от алкоголя; -лечебная диета назначается индивидуально. 2.При компенсированных и субкомпенсированных формах цирроза вирусного генеза: в первую очередь обращается внимание на проведение противовирусной терапии. В условиях клиники на первоначальном этапе с целью уменьшения проявлений холестаза-цитолиза, жировой инфильтрации проводится комплексная дезинтоксикационная и лекарственная терапия. Данная подготовка позволяет уменьшить проявления печеночной недостаточности и повысить процент выздоровления у пациентов с циррозом печени вирусного генеза. В таких условиях процент элиминации вируса выше 80%. 3. При декомпенсированных формах цирроза активно применяем эффенрентные методы (искусственная печень) под контролем уровня протромбиногвого индекса, коакулограммы и альбумина. Вышеперечисленные методы строго регламентируются врачом, меняются в зависимости от причинного фактора заболевания и показаны под строгим наблюдением врача. При холестазе рекомендованы одни процедуры при алкогольной нагрузке - другие. Так как наиболее тяжело протекают циррозы вирусного происхождения, то этапы лечения интерферонами, методами детоксикации и гепатопротекторами определяются строго индивидуально и с учетом выраженности клинической картины. Показаниями к оперативному лечению ЦП являются - выраженная портальная гипертензия с варикозно-расширенными венами пищевода у перенесших кровотечение, с варикозно-расширенными венами пищевода без кровотечения; если выявлена резко расширенная венечная вена желудка в сочетании с высокой портальной гипертензией; гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе. Применяют различные виды портокавальных анастомозов: мезентерикокавальный, спленоренальный. Снижение степени портальной гипертензии,стабилизация асцита и уменьшение проявлений гиперспленизма отмечено после проведения эмболизации селезеносной артерии и левой желудочной артерии. В качестве заместительной терапии используются аутотрансплантация клеток костного мозга и жировой ткани. Из заместительной клеточной терапии предпочтение отдают препаратам Криоцелл. По возможности определяют показания к трансплантации печени. За 11 лет существования клиники через руки врачей прошло много пациентов с диагнозом цирроз печени. Пример правильно выбранной тактики лечения цирроза. Одним из примеров правильно выбранной тактики лечения - наш пациент СВ, при поступлении на лечение был поставлен диагноз вирусный цирроз печени. Эластометрия показывает что печень имеет максимальную степень уплотнения - 75мПА. Согласно проведенной диагностики была назначена программа лечения. Длительность программы составляла около месяца. После завершения лечебной программы в Клинике пациент долечивался в домашних условиях под наблюдением наших специалистов. Через два месяца эластометрия показала снижение плотности ткани до 15.7 мПА. Это говорит о том, что совместными усилиями пациента и врачей процесс цирроза был остановлен и началась регенирация клеток печени - победа! Следующая контрольная эластометрия показала стабильное улучшение. Анализы крови практически пришли в норму. По данному пациенту вероятный прогноз - выздоровление! При постановке диагноза - цирроз - необходимо срочное лечение, каждый потерянный день усложняет задачу и вероятность выздоровления. Записаться на консультацию и лечение нужно по телефонам: 575-32-20; 558-34-28; 574-10-88 (Киев, возле метро Дарница) Клиника работает с 8-00 до 20-00 без выходных и перерывов, консультации проводят: Пн.-Птн. с 9-30 до 16-00

К разделу [Клиника] - О клинике - Сертификаты, грамоты - Патенты - Фотогалерея клиники, видео - Наши партн